NUESTRA APS ¿Con crisis de identidad?

Dependiendo de los lugares en los que estemos participando y quienes compongan los grupos, escuchamos distintas afirmaciones respecto a la APS que, al menos en nosotras, despierta algunas reflexiones que nos hace pensar que nuestra APS está pasando por una crisis de identidad. Lo anterior en sí no es malo, pero es preciso explicitarlo para que al final, signifique un avance conceptual y práctico y no un retroceso, que nos entrampe es nuestras propias ambigüedades. La primera reflexión (aspecto que también analizó la OPS cuando planteó la Renovación de la APS) es: cuando hablamos de APS, ¿estaremos hablando de lo mismo? En la práctica en Chile se ha entendido APS como sinónimo de Nivel primario de atención y como componente del Sistema de Salud que generalmente es responsable de articular la relación de la Comunidad y otros sectores con el Sistema de Salud. La Atención Primaria de Salud ha sido comprendida más como un espacio de atención que como una estrategia y si llega a comprenderse como tal, se entiende que debe ser desarrollada desde el sector salud, es decir, como responsabilidad de un Consultorio que se abre a la comunidad o a lo intersectorial. La Declaración de Alma Ata presenta esta misma dualidad , sin embargo, desde la perspectiva de lo que la salud significa como derecho de las personas y como objetivo multidimensional, no debiéramos quedarnos sólo con el concepto que la sitúa como parte del Sistema de Salud (“nivel”) ya que esta conceptualización aísla el trabajo en salud, del resto de los componentes, relevando el abordaje de la enfermedad y la salud sólo desde la perspectiva sanitaria, perpetuando el Modelo Biomédico. Esta forma de comprender la APS, al preguntarse ¿qué necesita la gente? responde: “más médicos, más ambulancias, más especialistas, más medicamentos”. Lo hemos escuchado en algunas presentaciones de autoridades: “para mejorar la Resolutividad de la APS aportaremos telemedicina, teledermatología, etc.” Si entendemos la APS como una estrategia que excede y supera al sector salud propiamente tal, es decir, como un Sistema Local de Salud que incluya al sector salud como un componente más de la estrategia, no podemos sino considerarla como contributiva al desarrollo social y desde esa perspectiva los liderazgos no debieran, necesariamente, estar puestos en los equipos de salud, sino en diferentes actores del intersector, entre los cuales, los alcaldes ocuparían un lugar relevante como gestores, especialmente, de la salud y educación en lo local. Esta forma de comprender la APS, al preguntarse ¿qué necesita la gente?, responde: “que escuchemos más, que les permitamos participar en la búsqueda de soluciones, que estemos atentos a las necesidades emergentes, que juntos aboguemos por una mejor calidad de vida”. Una segunda reflexión, sin que implique un orden respecto a la primera, sino más bien un complemento, es preguntarnos: ¿Qué pasó que en vez de avanzar armónicamente en todas las direcciones, es decir, construyendo redes sociales, comunitarias y sanitarias, el énfasis se puso en generar una coordinación entre niveles, relevando la interconsulta como el mecanismo más importante para la interacción. Nuevamente este énfasis muestra un desequilibrio que sitúa a la enfermedad como el motor que mueve la interacción. Pareciera que la “culpa” de haber separado el Nivel primario, dejándolo administrativamente dependiente del Municipio y los otros niveles, dependientes del Servicio de Salud, nos hubiera obligado a repararla mediante un sistema de referencia y contra-referencia eficiente, aspecto que, lamentablemente hasta hoy, es una debilidad del sistema. Sin embargo su corrección no implica que ello satisfaga las necesidades de las personas, ni menos aún que mejore su calidad de vida. La tercera reflexión, es, y como corolario de lo anterior es: ¿Cuáles serían entonces los alcances de la estrategia?, es decir cuál es el rol de la APS en el desarrollo social, desde lo local y ¿cuál es la contribución que el equipo de salud puede hacer para que el impacto en la salud y en la calidad de vida de los pueblos sea lo que las personas esperan? Quizás la respuesta puede ser muy larga, pero no es el objetivo de este artículo. Pensamos que los alcances de la estrategia están enmarcados en lo que las personas que conforman el tejido social comunal y los distintos actores que participan, visualizan como contribuyente efectivo a la salud (aunque suene redundante, en el fomento y protección de la salud, en la prevención de la enfermedad y la anticipación al daño, y en la recuperación de la salud), entendiendo que para que ello se cumpla es preciso considerar los determinantes sociales como factores fundamentales para su logro. Quizás a estas alturas, aún no queda claro el por qué decimos que la APS sufre crisis de identidad o cuáles son las evidencias de esta crisis: Ya expresábamos que nos parece no hay claridad en la conceptualización y alcances de la APS con la consiguiente confusión de roles, lo que ha llevado a que otros definan lo que la APS debe ser y hacer.Lo anterior no sería problema si unido a ello no observáramos que la APS (con el liderazgo del sector salud) no cuestiona, no propone, no defiende espacios ni es propositiva; por el contrario mantiene una cultura de poca autovaloración (baja autoestima), con una mirada factual de su rol sin percibir la oportunidad de un impacto global. Independiente que hay Centros de Salud de gran avance y Equipos de Salud integrados a su red social, la mayoría: • No se visualiza como parte de una red social responsable de la calidad de vida de sus comunidades. • No cuestiona los programas verticales que le llegan como obligación. Muchas veces estos programas rompen con el Modelo de Salud familiar y la integralidad de los cuidados. • No tienen incorporada una preocupación por los determinantes sociales. • Sufren el cumplimiento de metas sin evaluar su pertinencia ni favorecer su logro desde la práctica del Modelo que se quiere desarrollar (de Salud Familiar y Comunitario): cumplir metas, por cumplir metas. Se responde a todos los indicadores generados por el MINSAL y exigidos por Hacienda, pero sin cuestionar la utilidad que tienen (o no tienen) para la APS. • No ha logrado profesionalizar su quehacer, para situarse de igual a igual con los otros componentes de la red sanitaria. • No ha tenido suficiente autocrítica para reconocer su bajo rol en el desarrollo local. • No ha logrado instalar en la Comuna una mirada sobre el Plan de Salud Comunal como expresión de la estrategia de APS, definiendo lo que a cada actor y/o al conjunto de actores compete, incluido el sector salud. • No tienen claridad sobre el destino de los recursos en salud, ni se interesan en ello. Opinamos que, de seguir así el camino de los que toman las decisiones:  Se transformará la APS en Centros de especialistas médicos, profundizando el modelo que se criticó y que el Modelo Biopsicosocial y Salud Familiar pretendió cambiar.  Se alejará la posibilidad de generar Sistemas locales de salud que se hagan responsables de la salud de las comunidades y su calidad de vida.  Seguiremos encareciendo la salud, produciendo iatrogenia y biologizando la pobreza. El llamado es a construir redes que no sólo “hagan” sino que también reflexionen con fundamentos filosóficos, políticos, epidemiológicos, etc., sobre cuál es el motor que mueve a la APS, es decir, cuál es la misión y cómo desde lo local podemos contribuir a los mejores resultados. El llamado es a constituirnos como protagonistas de los cambios y construcciones que en el espacio local es preciso realizar. El llamado es a superar esta crisis de identidad para poner claridad en lo que la APS es y puede hacer por mejorar la salud integral y sistémicamente. Se trata de dar sentido a la tarea. La APS debe definirse a sí misma. EQUIPO FORO APS